姓名

性别

出生时间（19XX年XX月）

婚姻状况

民族

文化程度

户籍地

身份证号码

备注

配偶姓名

配偶单位

现有男孩

独生证号：

生育证号

配偶出生

配偶户籍地

现有女孩

领证时间：

批生孩次

配偶婚姻史

配偶文化

配偶身份证号码

准生时间

婚 姻 史

生  育  史

节 育 史

违 纪 征 收 情 况

时间

婚姻

状况

备注

孩次

生育

时间

性别

子女属性

备注

时间

措施名称

备注

时间

违纪

类型

应征金额

征  收

时间

金额